广西壮族自治区医疗保障局关于部分特殊
医保药品单列门诊统筹支付的通知
各市医疗保障局，自治区医疗保障事业管理中心：
为贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的重要部署，进一步健全基本医疗保险门诊共济保障机制，扎实推进国家医保谈判药品（以下简称“国谈药品”）落地，提升参保人员门诊用药可及性，按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《国家医保局 国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）等文件精神，更好满足参保人员用药需求，结合我区实际，对在门诊治疗使用的部分特殊医保药品实行单列门诊统筹支付（以下简称门诊特殊药品）。现将相关事项通知如下：
基本原则
在原有门诊统筹和门诊特殊慢性病保障制度基础上，健全门诊共济保障机制，建立门诊特殊药品保障制度，将适于门诊治疗、使用周期较长、疗程费用较高、临床路径明确、临床可替代性不高的药品纳入基本医疗保险门诊特殊药品保障范围，参保人员在定点医药机构门诊使用符合条件的部分门诊特殊药品，实行单列门诊统筹支付。
二、待遇保障标准
（一）保障对象。我区职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保人员。
（二）保障范围。符合以下条件之一的特殊药品,由自治区医疗保障行政部门按规定程序纳入门诊特殊药品管理范围，并实行动态调整：
1.适用病种未纳入我区门诊特殊慢性病保障范围，但符合纳入的基本原则的协议期内国谈药品。
2.退出协议期两年内，现已调整为常规医保药品目录的原国谈药品。
3.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他药品。
保障水平。参保人员在定点医疗机构发生的门诊特殊药品费用，由医疗保险统筹基金和参保人员共同负担。
1.职工医保待遇：不设起付线，在职人员报销比例为70%、退休人员报销比例为75%，统筹基金支付限额为8万元/年，计入当地职工医保年度最高支付限额，共用封顶线。
2.居民医保待遇：不设起付线，按50%比例报销，统筹基金支付限额为4万元/年，计入当地居民医保年度最高支付限额，共用封顶线。
三、做好政策衔接
（一）参保人员使用门诊特殊药品，同时符合门诊特殊慢性病统筹基金支付范围的，分别执行相应门诊特殊慢性病病种统筹基金年度支付限额和门诊特殊药品支付限额，不相互叠加使用，合并计入基本医保统筹基金年度最高支付限额。肾透析、各种恶性肿瘤和器官移植术后抗免疫排斥治疗的参保人员，使用相应门诊特殊药品的，按照其病种的报销比例和支付限额相关规定执行。
（二）门诊特殊药品参照门诊特殊慢性病方式结算，符合大病保险支付政策、职工大额医疗费用补助、医疗救助政策以及公务员医疗补助政策的，继续按相关规定执行。
（三）门诊特殊药品支付范围结合国家医保药品目录调整、门诊特殊慢性病病种等因素，实行动态调整。
（四）门诊特殊药品按规定纳入我区“双通道”管理药品范围，在确保基金安全的前提下，施行单独的支付政策，可不纳入定点医疗机构医保总额控制范围。
四、加强管理服务
对门诊特殊药品实行定认定机构、定治疗机构、定责任医师、定供药机构、用药人员实名制等“五定”管理，严格遵守门诊特殊药品用药申请评估有关规定。参保人员申请使用门诊特殊药品，由各统筹区医疗保障经办机构负责组织辖区内二级及以上定点医疗机构实施审核评估，负责审核评估的医师应当具有相应疾病专科副主任医师以上职称，医疗保障经办机构按规定，审批参保人员特殊药品待遇。门诊特殊药品“五定”管理细则、用药申请评估、待遇审核拨付等经办流程，由自治区医疗保障事业管理中心指导各地医疗保障经办机构另行制定。医疗保障经办机构要强化对提供门诊特殊药品服务的两定机构的管理，将门诊特殊药品管理纳入定点医疗服务协议管理内容。
五、工作要求
（一）加强监测评估。各地要加强对门诊特殊药品使用的监测，督促定点医疗机构实现规范上传诊疗相关信息，加强医保用药管理，做好定期评估，促进单列门诊统筹支付特殊药品规范、合理使用。
（二）保证配备使用。各级医保经办机构在确定定点医疗机构年度总额预算指标时，要综合考虑药品目录调整增减、定点医疗机构用药特点等因素，合理测算基金总额预算指标，保障医疗机构和患者基本用药需求。
（三）强化宣传培训。各地要坚持正确舆论导向，通过广播电视、报纸报刊等传统媒体和微信公众号、短视频等新媒体，以及经办机构服务大厅、定点医疗机构的宣传栏（屏），准确宣传门诊特殊药品管理制度，积极营造各方面理解、支持的良好舆论氛围，逐级开展政策和业务培训，加强对各级医保部门和定点医药机构的指导，及时引导和回应患者关切，合理引导群众预期。
本通知自2022年6月1日起执行，由自治区医保局负责解释。各地在实施过程中，遇有重大问题，请及时向自治区医保局报告。
附件：单列门诊统筹支付药品目录
广西壮族自治区医疗保障局
2022年5月12日
附件
单列门诊统筹支付药品目录
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序号 |
药品名称 |
剂型 |
单列门诊统筹支付限定支付范围 |
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1 |
注射用重组人凝血因子Ⅶa |
用于下列患者群体出血的治疗，以及外科手术或有创操作出血的防治： | |
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2 |
伊布替尼胶囊 |
限华氏巨球蛋白血症患者的治疗，按说明书用药。 | |
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3 |
磷酸芦可替尼片 |
限中危或高危的原发性骨髓纤维化（PMF）、真性红细胞增多症继发的骨髓纤维化（PPV-MF）或原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化（PET-MF）的患者。 | |
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4 |
醋酸戈舍瑞林缓释植入剂 |
限子宫内膜异位症。 | |
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5 |
依维莫司片 |
限以下情况方可支付：1.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。2.不能手术的结节性硬化症相关的室管膜下巨细胞星型细胞瘤的患者。 | |
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6 |
注射用醋酸奥曲肽微球 |
限肢端肥大症，按说明书用药。 | |
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7 |
醋酸兰瑞肽缓释注射液（预充式） |
限肢端肥大症，按说明书用药。 | |
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8 |
注射用英夫利西单抗 |
限以下情况方可支付：1.克罗恩病患者的二线治疗。2.中重度溃疡性结肠炎患者的二线治疗。 | |
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9 |
马来酸阿伐曲泊帕片 |
限择期行诊断性操作或者手术的慢性肝病相关血小板减少症的成年患者。 | |
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10 |
阿达木单抗 |
注射剂 |
1.克罗恩病。用于充足皮质类固醇和/或免疫抑制治疗应答不充分、不耐受或禁忌的中重度活动性克罗恩病成年患者。2.葡萄膜炎。本品适用于治疗对糖皮质激素应答不充分、需要节制使用糖皮质激素、或不适合进行糖皮质激素治疗的成年非感染性中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎患者。3.多关节型幼年特发性关节炎。本品与甲氨蝶呤合用，用于治疗对一种或多种改善病情抗风湿药（DMARDs）疗效不佳的2岁及2岁以上活动性多关节型幼年特发性关节炎患者。当患者无法耐受甲氨蝶呤治疗，或者连续使用甲氨蝶呤治疗效果不佳时，本品可作为单药治疗。本品尚未在此适应症的2岁以下患儿中进行过研究。4.儿童克罗恩病：本品适用于对糖皮质激素或免疫调节剂（例如:硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤）应答不足的6岁及以上的中重度活动性克罗恩病的患儿减轻症状和体征，诱导和维持临床缓解。 |
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11 |
乙磺酸尼达尼布软胶囊 |
限特发性肺纤维化（IPF）或系统性硬化病相关间质性肺疾病（SSc-ILD）患者。 | |
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12 |
乌司奴单抗注射液 |
克罗恩病：本品适用于对传统治疗或肿瘤坏死因子α（TNF-α）拮抗剂应答不足、失应答或无法耐受的成年中重度活动性克罗恩病患者。 | |
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13 |
注射用维得利珠单抗 |
限中度至重度活动性溃疡性结肠炎的二线用药或中度至重度活动性克罗恩病的二线用药。 | |
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14 |
乌司奴单抗注射液(静脉输注) |
本品适用于对传统治疗或肿瘤坏死因子α（TNF-α）拮抗剂应答不足、失应答或无法耐受的成年中重度活动性克罗恩病患者。 | |
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15 |
注射用阿替普酶 |
限急性心肌梗死发病12小时内、脑梗死发病3小时内的溶栓治疗，超过说明书规定用药时限的不予支付。 | |
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16 |
甲苯磺酸艾多沙班片 |
限华法林治疗控制不良或出血高危的深静脉血栓、肺栓塞患者。 | |
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17 |
氯苯唑酸软胶囊 |
本品适用于治疗成人野生型或遗传型转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病（ATTR-CM），以减少心血管死亡及心血管相关住院。 | |
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18 |
度普利尤单抗注射液 |
限对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度特应性皮炎患者，需按说明书用药。 | |
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19 |
注射用两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物 |
本品适用于患有深部真菌感染的患者；因肾损伤或药物毒性而不能使用有效剂量的两性霉素B的患者，或已经接受过两性霉素B治疗无效的患者均可使用。 | |
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20 |
克立硼罗软膏 |
适用于2岁及以上轻度至中度特应性皮炎患者的局部外用治疗。 | |
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21 |
泊沙康唑口服混悬液 |
限以下情况方可支付：1.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。2.接合菌纲类感染。 | |
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22 |
麦格司他胶囊 |
限C型尼曼匹克病患者。 | |
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23 |
诺西那生钠注射液 |
本品用于治疗5q脊髓性肌萎缩症。 | |
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24 |
特立氟胺片 |
限常规治疗无效的多发性硬化患者。 | |
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25 |
西尼莫德片 |
限成人复发型多发性硬化的患者。 | |
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26 |
盐酸芬戈莫德胶囊 |
限10岁及以上患者复发型多发性硬化（RMS）的患者。 | |
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27 |
氘丁苯那嗪片 |
限与亨廷顿病有关的舞蹈病或成人迟发性运动障碍。 | |
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28 |
依达拉奉氯化钠注射液 |
限肌萎缩侧索硬化（ALS）的患者。 | |
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29 |
阿加糖酶α注射用浓溶液 |
本品用于确诊为法布雷病（α-半乳糖苷酶A缺乏症）患者的长期酶替代治疗。本品适用于成人、儿童和青少年。尚未确定本品在0-6岁儿童中的安全性和有效性。 | |
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30 |
地塞米松玻璃体内植入剂 |
限视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿患者，并应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付5支，每个年度最多支付2支。 | |
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31 |
康柏西普眼用注射液 |
限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害；3.脉络膜新生血管（CNV）导致的视力损害。应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。 | |
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32 |
阿柏西普眼内注射溶液 |
限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害。应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。 | |
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33 |
雷珠单抗注射液 |
限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害；3.脉络膜新生血管（CNV）导致的视力损害；4.继发于视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿引起的视力损害。应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。 | |
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备注：单列门诊统筹支付药品待遇与门诊特殊慢性病病种待遇不重复享受。 | |||
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