一、行政执法主体

单位名称： 桂林市医疗保障局

二、行政执法人员

三、行政执法职责及内设机构

市医疗保障局贯彻落实党中央、自治区党委、市委关于医疗保障工作的方针政策和决策部署，在履行职责过程中坚持和加强党对医疗保障工作的集中统一领导。主要职责是：

（一）贯彻执行中央和自治区有关医疗保障、医药价格、医疗救助的法律法规、方针政策和标准，组织拟订有关规范性文件，制定全市医疗保障事业发展规划、政策和标准，并组织实施和监督检查。

（二）组织实施医疗保障基金监督管理办法，建立健全医疗保障基金风险防控机制。

（三）组织制定并实施全市医疗保障筹资和待遇政策，完善动态调整和区域调剂平衡机制，统筹城乡医疗保障待遇标准，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制。组织实施长期护理保险制度改革方案。

（四）组织执行药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准。

（五）组织实施药品、医用耗材价格和医疗服务项目及价格、医疗服务设施收费等政策，建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，组织实施价格监测和信息发布制度。

（六）组织执行药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施。

（七）组织实施定点医药机构协议管理办法。推进医疗保障基金支付制度改革，组织实施支付管理办法。建立健全定点医药机构服务评价考核体系和信息发布制度。监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

（八）负责全市医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。组织实施异地就医管理和费用结算政策、医疗保障关系转移接续制度。开展医疗保障领域合作交流。

（九）完成市委、市政府交办的其他任务。

（十）职能转变。市医疗保障局应组织实施统一的城乡居民基本医疗保险制度和医疗救助制度，完善城乡居民大病医疗保险制度；建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医疗保障资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求，减轻医药费用负担。

（十一）有关职责分工。

1．与市行政审批局的有关职责分工。市医疗保障局将承担的行政审批及相关事项划入市行政审批局,市行政审批局统一实施市政府确定列入集中审批的行政审批事项及相关事项的依法受理、审查、审批及决定送达，并承担相应的法律责任。行政审批职能划转后，市医疗保障局切实履行监管职责，加强并做好事中事后监管工作。市医疗保障局和市行政审批局建立审管互动和信息双向反馈机制,确保审批和监管无缝对接。

2．与市卫生健康委员会的有关职责分工。市卫生健康委员会、市医疗保障局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接，建立沟通协商机制，协同推进改革，提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。

市医疗保障局设4个内设机构：办公室、基金监管科、待遇保障科、医药管理科。

市医疗保障局设立5个派出机构：象山、秀峰、叠彩、七星、雁山分局。

四、行政执法权限、依据、裁量基准

（一）法律依据：《中华人民共和国社会保险法》

（二）部门规章：《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》、《社会救助暂行办法》

（三）行政执法裁量权基准：

《中华人民共和国社会保险法》：

第八十六条　用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

第八十七条　社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

第八十八条　以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第九十一条　违反本法规定，隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金或者违规投资运营的，由社会保险行政部门、财政部门、审计机关责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

《社会救助暂行办法》：

第六十七条　违反本办法规定，截留、挤占、挪用、私分社会救助资金、物资的，由有关部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第六十八条　采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资金、物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值１倍以上３倍以下的罚款；构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚。 

五、执法程序

桂林市医疗保障局无行政许可事项，行政处罚程序如下：

（一）立案阶段：对报案、控告、举报、群众扭送或者违法嫌疑人投案，以及其他行政主管部门、司法机关移送的案件，应当及时受理。

（二）调查阶段：对于立案的案件，指定专人负责调查，与当事人有直接利害关系的应当回避。调查时应出示执法证件，执法人员不得少于二人，执法人员应保守案件秘密。

（三）案件审查阶段：对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等内容进行审查，提出处理意见（主要证据不足的，及时调查补充）。

（四）告知阶段：做出行政处罚前，应当告知当事人违法事实以及依法享有的陈述、申辩和要求听证的权利。

（五）决定阶段：根据案件审查情况决定是否予以行政处罚。依法给予行政处罚的，应当制作行政处罚决定书，载明违法事实和依据、处罚依据和内容、申请行政复议或提起行政诉讼的途径和期限等内容。

（六）送达阶段：行政处罚决定书应依法按时送达当事人。

（七）执行阶段：监督当事人在决定书的期限内，履行生效的行政处罚决定。当事人在法定期限内不申请行政复议或提起行政诉讼，又不履行的，依法采取加处罚款或向人民法院申请强制执行等措施。

行政处罚流程图（一般程序）

    六、行政执法随机抽查事项清单

    七、救济渠道

（一）当事人对本机关实施的行政执法行为，依法享有陈述权和申辩权。

（二）在本机关作出具体行政行为之前，依法符合听证条件的，当事人有权要求听证。

（三）当事人对本机关的具体行政行为不服的，可以自收到该具体行政行为之日起60日内向桂林市人民政府或广西壮族自治区医疗保障局申请行政复议，或者6个月内向桂林市临桂区人民法院起诉，法律另有规定的除外。

（四）因本机关违法实施行政执法行为受到损害的，当事人有权提出赔偿要求。

办公地址：桂林市临桂区万福路鼎晟大厦四楼

邮政编码：541100

联系电话：0773-5625400

监督电话：0773-5625401

传    真：0773-5625400

电子邮箱：glsybjbgs@163.com

3