桂林市医疗保障局关于公开征求《桂林市职工基本医疗保险大额医疗救助管理办法（征求意见稿）》意见的公告

为进一步完善我市职工基本医疗保险大额医疗救助制度，解决参保职工在基本医疗保险范围内、年累计医疗费用超过桂林市职工基本医疗保险年度最高支付限额以上的部分费用负担，以及参保职工在基本医疗保险范围内、年累计医疗费用虽未超过职工基本医疗保险年度最高支付限额但个人负担部分偏重等问题。我局牵头起草了《桂林市职工基本医疗保险大额医疗救助管理办法（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见和建议，公众可以通过以下途径和方式提出意见和建议：

一、电子邮件：glsybjdyk@163.com（标题为“职工基本医疗保险大额医疗救助征求意见”）。

二、通信地址：广西桂林市临桂区万福路鼎盛大厦桂林市医疗保障局待遇保障科，邮编：541100，并请在信封上注明“职工基本医疗保险大额医疗救助征求意见”字样。

此次公开征求意见时间为2021年1月13日至2021年2月12日。

附件：1.《桂林市职工基本医疗保险大额医疗救助管理办法

（征求意见稿）》

附件：2.《桂林市职工基本医疗保险大额医疗救助管理办法

（征求意见稿）》起草说明

桂林市医疗保障局

2021年1月13日

附件1

《桂林市职工基本医疗保险大额医疗救助

管理办法（征求意见稿）》

为解决参保人在基本医疗保险范围内，年累计医疗费用超过桂林市职工基本医疗保险年度最高支付限额（以下简称职工医保最高支付限额）以上的部分费用负担，以及参保人在基本医疗保险范围内、年累计医疗费用虽未超过职工医保最高支付限额但个人负担部分偏重等问题，根据《桂林市人民政府关于印发桂林市城镇职工基本医疗保险暂行规定的通知》（市政〔2011〕122号）精神，特制定本办法。

一、实施范围

    大额医疗救助是桂林市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的补充，参加职工医保的用人单位和参保人应同时参加大额医疗救助。

二、资金筹集

（一）大额医疗救助缴费标准为144元/人·年，其中36元由参保人个人缴纳，职工医保基金历年滚存结余补助缴费108元/人，当年度有效。

（二）建立个人账户的参保人每年第一季度从个人账户资金中扣除；无个人账户的参保人在缴纳当年第一个月的职工医保费时，同时缴纳大额医疗救助费。

（三）领取失业保险金人员由失业保险经办机构按照《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发我区领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险办法的通知》（桂人社发〔2011〕105号）规定缴纳大额医疗救助费。

（四）大额医疗救助费的征收由税务部门负责，逾期不缴者，不能享受当年的大额医疗救助待遇。

三、资金管理

大额医疗救助资金实行市级统筹，单独管理、单独核算、专户存储、专款专用。当年结余的本金和利息结转下年度继续使用，滚动积累，以丰补欠；不足支付或结余过多时，由市医疗保障经办机构提出书面申请，市医疗保障行政部门商市财政部门根据具体情况对缴费标准或报销比例进行适当调整。其收支情况接受同级医疗保障行政部门及财政、审计部门的监督。

四、待遇支付

（一）参保人当年住院发生符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》和《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及相关规定(以下简称医保项目目录规定)的医疗费用，在职工医保起付标准以上医保最高支付限额以内，由个人按自付比例负担部分（不含转院个人先自付比例负担部分），其年度内累计超过8000元以上的部分，由大额医疗救助资金报销50%。

（二）参保人当年住院发生符合医保项目目录规定的医疗费用，在医保最高支付限额以上大额医疗救助待遇年度最高支付限额以内部分，由大额医疗救助资金报销75%。

（三）特殊慢性病患者，在当年住院和特殊慢性病门诊等发生符合医保项目目录规定的医疗费用之和，超过职工医保最高支付限额以上部分的特殊慢性病门诊医疗费用，当年职工医保统筹基金不再支付，可继续按特殊慢性病门诊有关报销规定，从当年大额医疗救助资金中开支。

（四）大额医疗救助待遇年度最高支付限额为30万元（含个人自付比例负担部分），超出大额医疗救助待遇年度最高支付限额以上的部分，全部由参保人自行承担。

    （五）参保人在职工医保停保期间，不享受大额医疗救助待遇。

五、大额医疗救助资金的结算于次年的1季度前完成。

 六、本办法自2021年1月1日起施行。原2012年下发的《桂林市城镇职工基本医疗保险大额医疗救助管理办法的通知》（市政办〔2012〕250号）废止。

附件2

《桂林市职工基本医疗保险大额医疗救助

管理办法（征求意见稿）》起草说明

根据《桂林市人民政府办公室关于印发桂林市城镇职工基本医疗保险大额医疗救助管理办法的通知》（市政办〔2012〕250号）文件规定，我市职工医保参保人员同时参加职工大额医疗救助（以下简称“职工大额”）。每人每年筹资标准为36元，随着医疗支出的增加，缴费标准并未提高，导致职工大额基金连续4年出现赤字。我局提取2017年至2019年职工大额医疗费用进行测算，预计调整职工大额待遇水平。测算说明如下：

一、桂林市近四年收支情况

从2017年起职工大额基金开始出现亏损，2017年当期亏损2133万元，2018年当期亏损3837万元，2019年当期亏损5475万元，三年累计亏损达到11069万元。

二、广西区内职工大额政策对比

对比广西各地市政策，人均筹资为90元左右，起付线约为35万以上，报销比例在80%左右。桂林市的职工大额筹资36元/人，为全区最低，起付线3000元为全区最低，是导致亏损的重要因素，但参保人的大额医保待遇却是全区最好的，体现为缴费价格低、享受门槛低，受益范围广。

三、职工大额政策调整说明

对比广西区内各地市职工大额政策，考虑到筹资标准、起付线一次性提高太多，会导致参保人反映意见较大。为不增加个人缴费负担、单位缴费负担、财政支出负担，建议适当提高起付线，同时调整我市职工大额基金筹资结构由个人缴费和职工医保基金历年滚存结余补助缴费共同组成，维持个人缴费36元/年不变，职工医保基金历年滚存结余补助缴费108元/人。以后随我市医疗保障水平、职工大额基金使用情况等情况变化，逐步提高职工大额筹资标准和起付线，进行适时调整。

（一）提高职工大额起付线至8000元

根据我市医疗机构提供的2020年按病种分组结算数据，各病种住院的均次费用为7300元，原3000元的起付线已不适应当前的大病起付标准。参照《广西壮族自治区医疗保障局 广西壮族自治区财政厅 中国银行保险监督管理委员会 广西监管局关于完善广西城乡居民大病保险制度的通知》（桂医保规〔2020〕4号）城乡居民大病保险起付线8000元，职工大额起付线提高至8000元，以后随社会经济发展和医疗费用增长水平，进行适时调整。

（二）调整职工大额基金筹资结构，适当提高缴费标准

从2021年起职工大额医疗救助缴费标准为144元/人，其中36元由参保人个人缴纳，职工医保基金历年滚存结余补助缴费108元/人。调整我市职工大额基金筹资结构由个人缴费和职工医保基金历年滚存结余补助缴费共同组成，有利于盘活我市职工历年累计结余资金，减少职工个人缴费、单位缴费、财政缴费负担，同时适当提高筹资标准有利于职工大额医疗救助基金的平稳运行。