国家医保局始终致力于维护医保基金的安全和有效运行，确保每一分钱都用于人民的健康福祉。近期，桂林医保局加大对医保违规行为的查处力度，旨在通过曝光典型案例，警示和震慑潜在的违规行为，保障医保基金的合理使用。
典型案例一：村卫生室违规使用医保基金
2023年9月，龙胜各族自治县医保局接群众反馈，称其家属从未到某乡镇村卫生室就诊，却莫名出现医保结算记录。经过进一步走访调查发现，此种情况在该村并非个例，龙胜各族自治县某乡镇村卫生室存在冒用参保人身份信息、虚构医药服务项目，骗取医保基金的违法行为，涉及违规骗取医保基金9535.284元。依据中华人民共和国国务院令第735号公布《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第（三）款的规定及《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定 ，龙胜各族自治县医保局对其处理结果如下：1.责令退回骗取的医疗保险基金9535.284元；2.处骗取金额2.5倍的罚款23838.21元；3.暂停村卫生室医保结算6个月。4.将案件材料及线索信息移送纪检及公安机关。
典型案例二：医药公司违规使用医保基金
桂林市临桂区医保局根据日常监管及群众举报线索，通过现场检查及调取数据核查发现某医药公司临桂六塘店存在药店销售系统中的销售明细与医保系统结算明细不一致、保健品串换成药品进行医保结算、医疗保障基金支出。桂林市临桂区医保局依法依规追回该药店违规使用的医保基金20768元，并约谈相关责任人，责令限期整改。
典型案例三：参保人违规使用医保基金
2023年12月8日阳朔县医保局接到投诉举报，参保人蔡某于2022年11月2日至15日因胸椎压缩性骨折在桂林医学院附属医院住院，蔡某家属未如实陈述蔡某是为第三方（雇主）摘柚子时负伤的事实导致医院予医保直接结算，后因蔡某与雇主因事故赔偿纠纷，诉至法院，根据桂林市中级人民法院民事判决：因双方都有过错，且过错大小相当，由雇主承担50%赔偿责任，蔡某自行承担50%责任。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条和《医疗保障基金使用监督管理条例》四十一条规定，蔡某自行承担的50%医疗费用纳入医保基金支付范围，重新核算后追回蔡某在桂林医学院附属医院医保直接结算的超范围支付医疗报销金额15427.78元（其中：统筹基金支付金额9392.22元、大病保险金额6035.56元）；同时，根据大病保险超额累进制的理算规则等规定，追回其在阳朔县兴坪镇中心卫生院就医发生的医保直接结算的超范围支付居民大病保险金额54.23元。
典型案例四：医疗机构违规骗取医保基金
2024年3月30日，兴安县医保局联合县医保局、县卫生健康局夜查乡镇中心卫生院中发现某卫生院使用理疗项目电针和普通针刺涉嫌重复收费。兴安县医保局要求该卫生医院针对事件开展自查自纠，经调查核实改卫生院存在重复收费骗取医保基金行为。2023年1月-2024年3月界首镇某卫生院同一次治疗中普通针刺费与电针费同时收取，涉及违规使用医保基金53956.4元。依据《桂林市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，兴安县医保局对界首镇某卫生院违规重复收费行为进行了处理，处现结果如下：该卫生院立即停止重复收费违规行为，追回涉及违规使用医保基金53956.4元；约谈医院主要负责人并提交整改报告；对卫生院违规行为进行通报、曝光。
典型案例五 ：乡镇卫生室违规骗取医保基金
2023年县委巡察组在对灵川县医保局巡察工作中，发现海洋乡某村卫生室存在实际就诊情况与医保系统结算不相符等情况。灵川县医保局调取该卫生室结算数据，结合数据通过现场走访、询问当事人、调取当事人处方和药品进货单等方式进行调查，经多方调查发现海洋乡某村卫生室在2021年1月至2023年4月开展诊疗服务过程中，存在协助患者用家属社保卡就诊结算同时中医治疗串换药品结算等违法行为，同时还有药品溢库和未按零差率销售等违规情形。灵川县医保局对海洋乡某村卫生室相关负责人进行了约谈，责令改正，责令清退协助患者用家属社保卡同时中医治疗串换药品结算违法所得32347.87元，处以违法所得2倍罚款64695.74元。
典型案例六：乡镇卫生院违规操作骗取医保基金
2024年3月4日，兴安县医保局接到桂林市医保局转办的某卫生院空床线索后，立即成立调查小组稽核监督检查。经调查核实，调查认定医院存在挂床住院违规骗取医保基金行为，涉及医保基金7810.73元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条相关规定，兴安县医保局对白石乡卫生院违规挂空床行为进行了处理，处理结果如下：责令医院立即停止挂床住院的违法行为； 追回医疗费用柒仟捌佰壹拾元柒角叁分（7810.73元），并给予医院挂床住院病人总费用2倍罚款（15621.46元）；约谈医院主要负责人并提交自查自纠报告；对白石乡卫生院违规行为进行通报。
上述违规案例不仅造成了医保基金的损失，更损害了广大参保人民的利益。桂林医保局将持续加大对违规行为的查处力度，坚决打击各类医保违法违规行为，确保医保基金的安全运行。
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