近年来，桂林市医保局始终将维护医保基金安全作为首要任务，持续加大医保基金监管力度。我市各级医保部门持续开展宣传引导和警示教育，公开曝光违法违规典型案例，结合医疗保障政策宣传“六进”活动广泛开展医保法规、政策宣传，营造全社会规范使用医保基金的良好环境氛围。
2023年桂林市基本医疗保险参保人数超过490万人，全市共有定点医药机构2600余家。医疗保障基金是广大参保群众的“治病钱”“救命钱”。基本医疗保险制度的建立，为患者减轻了看病就医的负担。然而，一些参保人和定点医药机构在使用医保基金时，却出现了骗保行为。
典型案例一：村级医疗机构违规报账骗取医保基金
2022年11月，平乐县委巡察组巡察发现张家镇某村委卫生室报账数据有异常。经平乐县医疗保障局核实，有12户三年内未到过该卫生室就诊，共涉及有30人138单医保报账记录，总医药费用7775.2元，医保基金报账6557.07元。该村卫生室存在冒用参保人身份信息、虚构医药服务项目，骗取医保基金的行为。县医疗保障局最终依法做出处理：追回骗取的医疗保障基金6557.07元，暂停该卫生室医保资质6个月，相关涉嫌违法犯罪线索移交公安机关进行侦办。
典型案例二：乡镇卫生院违规使用医保基金
2022年12月，资源县医疗保障局通过购买服务聘请第三方机构对该县某乡镇卫生院进行医保基金专项检查。经检查，资源县某乡镇卫生院，作为一级公立医院，存在限性别用药、限儿童用药、超范围用药、超标准收费、重复收费的违规行为，涉及违规使用医保基金39091.62元。随即，该县医疗保障事业管理中心依据《桂林市定点医疗机构医疗保障服务协议》第三条、第十二条，第六十一条第（四）款规定，责令该乡镇卫生院退回违规使用的医保基金，共计追回39091.62元，责令限期改正，约谈有关负责人，并将违规使用医保基金线索移送资源县纪委监委。
典型案例三：与违规医疗机构解除服务协议
2021年9月，桂林市医疗保障局基金监管专项检查，发现永福某民营专科医院存在药品超医保限定支付范围收费、过度检查、串换项目收费和量表问题等违规行为，且该医院法定代表人因涉嫌诈骗罪于2022年9月被公安机关刑事拘留，同年10月经永福县人民检察院批准逮捕。经核查，根据《广西医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第四十四条以及《桂林市医疗保障定点医疗机构服务协议》（2022年版）相关规定；永福县医疗保障事业管理中心做出处理决定，自2023年11月起，解除与该民营专科医院的定点医疗机构医疗保障服务协议。
典型案例四：参保人谎报损害事实涉嫌骗保
2023年11月，全州县医疗保障局收到全州县人民法院发来的《广西壮族自治区全州县人民法院司法建议书》，认定参保人谢某右股骨颈骨骨折住院存在第三人责任，结算时享受基本医疗保险范围内的医疗费用报销。接到线索后，全州县医疗保障局成立调查小组对该案件开展了调查核实，谢某曾两次因右股骨颈骨骨折到桂林市兴安县某医院住院治疗，总医疗费用为36325.91元，医保结算23901.87元。参保人确有在医院治疗期间谎报损害事实。经调查小组告知医保基金相关的法律、法规和政策及相应承担的责任。参保人谢某及其家属认识到欺诈骗保的严重性，目前已退还所报销的医保费用23901.87元。
典型案例五：医疗机构冒用参保人信息骗取医保基金
2023年9月，龙胜各族自治县医疗保障局接群众反馈，其子在外地上学，未到瓢里镇某村卫生室就诊拿药的情况下，个人账户被刷并出现两次医保结算记录。龙胜医保局根据对涉事村各组群众走访情况，确实发现该村卫生室村医存在冒用参保人身份信息、虚构医药服务项目，骗取医保基金的行为，涉及违法所得医保统筹基金支出9361.61元，医保个人账户支出1233.15元，两项共计：10594.76元，实际拨付医保基金约9535元。龙胜各族自治县医保局依法做出处理决定：责令涉案医生退回骗取的医疗保险基金9535元；处骗取金额2.5倍的罚款23838元；暂停该卫生室医保资质6个月；相关涉案人员移送县纪律检查委员会。
桂林市医保部门再次强调，参保人员及定点医药机构在使用医保基金时应牢记“五不可”和“十严禁”。
个人使用医保基金“五不可”
一、不可将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
二、不可重复享受医疗保障待遇；
三、不可利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；
四、不可使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；
五、不可通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出。
定点医药机构使用医保基金“十严禁”
一、严禁分解住院、挂床住院；
二、严禁违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
三、严禁重复收费、超标准收费、分解项目收费；
四、严禁串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
五、严禁为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，提供接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
六、严禁将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
七、严禁诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
八、严禁伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
九、严禁虚构医药服务项目；
十、严禁故意骗取医疗保障基金支出的其它行为。
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