当事人：桂林陶然居护理中心
主体资格证件名称及号码：民办非企业单位登记证书 52450300MJN326829D
住所或地址：桂林市七星区普陀路64号
法定代表人（主要负责人）： 付丽叶
根据群众举报，我局于2020年8月7日对桂林陶然居护理中心涉嫌伪造医疗文书、虚假上传医保结算数据套取医保基金等行为依法立案调查，同日下达了《医疗保险基金监管行政执法通知书》（市医保基检通字〔2020〕1号），现场提取了当事人2019年8月-2020年5月期间176份原始病历，国家医保局飞行检查组于2020年10月21-22日对当事人医保基金使用情况进行专项检查，并对相关人员进行询问。在审理过程中，根据当事人的申请，我局依照《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，分别于2020年12月14日和17日举行听证，听取当事人陈述，现对当事人违法行为已审理终结，查实违法事实如下：
一、伪造医疗文书套取医保基金。经查，桂林陶然居护理中心以下3人次住院患者同一次住院各有2份不一样的原始病历、且病历不完整：患者廖素珍（住院号ZY191106000900226），入院记录描写非患者实际情况，检验报告与医嘱内容不完全一致，缺部分检验、检查报告；患者石修列（住院号ZY191115000900270），均无入院记录、无病程记录；患者曾铭泉（住院号ZY191105000900221），入院记录主诉与首次病程录主诉不一致，所有病程记录无医生签名，属于伪造医疗文书套取医保基金行为，涉及医保基金11882.67元。
二、上传虚假医保结算数据套取医保基金。经查，桂林陶然居护理中心住院病人马胜祥（住院号ZY200404000900614）、周绍凤（住院号ZY200321000900578）、罗朝林（住院号ZY200323000900584）、莫深华（住院号ZY191105000900222）、曾三秀（住院号ZY191211000900370）、阳善英（住院号ZY191022000900159）、陈明英（住院号ZY200227000900567）等7人次与医保有结算数据但无原始纸质病历或可溯源规范化电子病历，属于上传虚假医保结算数据套取医保基金，涉及医保基金58915.37元。
以上违法事实，有以下证据证实：
（一）当事人现场提供的原始病历。
（二）国家医疗保障局飞行检查组和桂林市医疗保障局检查组对当事人提供原始病历审核结果。
（三）国家医疗保障局飞行检查组2020年10月22日对粟欣、叶晓松2人问询笔录各1份。
（四）2019年8月-2020年5月期间当事人与医保部门结算明细表。
综上，本局认为当事人通过伪造医疗文书、虚假上传医保结算数据等手段套取医保基金70798.04元，属于《中华人民共和国社会保险法》第八十七条“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的……”所指行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议……”之规定，我局作出行政处罚决定如下：
责令退回骗取的医保基金70798.04元（大写柒万零柒佰玖拾捌元零肆分），并处骗取金额三点五倍的罚款247793.14元（大写贰拾肆万柒仟柒佰玖拾叁元壹角肆分）。
当事人应当自收到本处罚决定书之日起十五日内将骗取医保基金退回至以下账户，户名：桂林市医疗保障事业管理中心，开户行：中国建设银行叠彩支行，账号：4505016354080900666。
行政处罚罚没款专户正在申请开通中，待市财政部门按规定批准后另行通知，届时请当事人再按规定足额缴纳罚款。
当事人如对本行政处罚决定不服，可以自收到本处罚决定之日起六十日内，向桂林市人民政府申请行政复议；也可以在接到本处罚决定书之日起六个月内向桂林市临桂区人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或提起行政诉讼期间，本行政处罚决定不停止执行。在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行本处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。
桂林市医疗保障局
2020年12月30日
（联系人：秦益兴，联系电话：0773-5625403）
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