赵瑞文代表：

您提出的“关于合理调整政策、提高医保资金配额和使用率的建议”，我局高度重视，分管领导带领承办科室赴全州县实地调研了解情况，现对建议中提到的相关问题答复如下：

一、代表反映的全州县医保付费情况说明

全州县医保局于2021年1月11日开展2021年定点医疗机构城乡居民控费会议，经局班子研究，全州县各定点医疗机构城乡居民医保住院统筹费用定额计算方式为：1、各定点医疗机构前3年统筹支出95%的值的总和的平均值；2、基金每年不足10万元，按10万元的标准定总额；3、查处违规资金，查出多少，下年基数减多少。依据此方案，全州洗马塘等6个乡镇卫生院资金配额不足15万元。

2021年，城乡居民医保参保667695人,医保总资金57421.77万元。全州县定点医疗机构住院统筹费用总定额为15719万元。大病保险筹集基金7211.11万元。2021年1-11月城乡居民住院报销108898人次，住院总费用84420.32万元，住院统筹支出44092.40元；门诊特慢病报销34060人次，门诊特慢病医疗总费用11309.17万元，门诊特慢病筹支出6862.46万元；个人账户支出887.78万元。一级医院已拨付到2021年12月，二级医院拨付到2021年11月，总共还剩1468.48万元未拨付。

二、当前实行的医保付费方式

您来信反映的主要是2021年以前的情况，当时实行以总额预付为主的支付方式，这种方式存在测算不够精准，对医疗机构发展预见性较差，定额不准的情况。正是因为这些问题，我局从2019年起开始筹备医保支付改革的准备工作，历时两年的努力，自2021年1月起，我市58家二级以上定点医疗机构开展的住院医疗服务，实施总额预算管理下以疾病诊断相关分组（简称DRG付费）的医保支付方式。医保DRG付费是一种按医疗价值打包支付的付费方式，也是国际公认较为科学合理的医疗费用支付方式。具体做法是：根据病人年龄、性别、住院天数、主要诊断、病症、手术处置、疾病严重程度及合并症、并发症等因素，将临床特征与医疗资源消耗相近的病例分入同一组，以组为单位打包确定价格和医保支付标准。不再细化明确各医疗机构的总额控制指标。DRG点数法付费，分组点数固定，分值浮动，医保资金不会穿底，大家靠“挣点数抢工分”，简单理解就是多劳多得，少劳少得。医保经办部门于每年1月给定点医疗机构预付2个月上年度统筹基金月均支付费用。随后采取月度预付的方式，月度预付比例原则上不低于月度应预付金额的90%，其余部分作为年终清算，缓解医疗机构的垫资压力。从2022年1月起，我市所有一级及一级以下医疗机构开始DRG付费，将有效解决您所反映的问题。

三、当前医保付费方式取得的成效

2021年1-9月，DRG付费统筹基金预算24.43亿元，按项目付费方式计算统筹基金23.79亿元，结余0.64亿元。结余的基金医疗机构可用于投入医院，用于新技术新项目的开展。与去年同期相比，全市住院次均费用、个人费用负担、平均住院天数呈下降趋势，三级定点医疗机构CMI指数呈上升趋势。全市整体次均费用由改革前9398.18元降为改革后8551.16元，平均降幅9.01%；全市整体次均个人费用负担由改革前2904.62元降为改革后2873.03元，平均降幅1.09%；全市整体平均住院日由改革前8.34天降为改革后6.87天，平均住院天数下降2.47天，降幅17.63%。全市三级定点医疗机构CMI指数由改革前1.43升为改革后1.60，平均涨幅11.63%。运行一年多以来，医保患三者实现了共赢，医院精细化管理水平进一步提高，医疗水平有所提升，节约了医保基金，减轻了患者负担。

四、促进分级诊疗所开展的工作

我市认真学习贯彻习近平总书记关于深化医改的重要指示精神，围绕“医保、医药、医疗”三医联动，不断完善分级诊疗制度建设，以医疗联合体建设为载体，以提高基层医疗卫生服务能力为重点，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉，构建分工协作的服务体系，逐步形成科学、合理、有序的就医秩序，加快实现“大病重病在省内解决、常见病多发病在市县解决、头疼脑热等小病在乡村解决”总体目标。主要开展了以下工作：一是建立医联体网格化管理模式，统筹辖区内医疗资源，组建三二医联体、城市区域医联体、县域医共体、专科联盟等不同形式的医疗联合体，为网格内居民提供一体化、连续性医疗卫生服务。二是推进县乡一体化、乡村一体化管理的远程医疗建设，完善远程服务平台和远程医疗数据中心建设，逐步形成规范协同的市、县、乡三级联动的远程医疗服务网络，推动实现心电、影像、病理、检验等检查结果实时查阅、互认共享，对患者疾病数据进行集中管理，为分级诊疗“基层检查，上级诊断”提供技术支撑。三是完善对口帮扶和家庭医生签约服务机制，与医联体建设形成合力，促进优质医疗资源下沉，带动县域医疗卫生服务能力提升，提高基层医疗卫生服务质量，减少县域内病人外流。为助推分级诊疗体系建设，自治区医保局组织专家选择了部分医疗资源消耗差异小、病例数量多、不伴合并症/并发症的常见病组为基础病组，医保付费实行不分医疗机构等级同城同病同价的支付标准。为提高基层医务人员的劳务价值，自治区医保局将一般诊疗费由原来的每人次10元提高到每人次15元，提高了基层医务人员的积极性。

五、扩大医保报销目录，增加中医报销项目做所的工作

医保目录的制定权限在国家和自治区层面，市级无权限调整医保目录。为促进中医药民族医药事业高质量发展，自治区医保局在2021年将符合条件且具有广西地方标准的531个中药和民族药饮片纳入基本医疗保险支付范围。同时，自治区医保局在2021年12月底又将《药品目录》中的中药饮片目录所对应的中药配方颗粒，同时符合相关条件的，纳入基本医疗保险支付范围。有力支持了我区中医药民族医药产业高质量发展，满足了人民群众对健康福祉的新期盼。

感谢您对医保工作的关注！请您继续对我们工作予以关心并提出宝贵的批评和意见！

桂林市医疗保障局

                               2022年4月15日