桂林市医疗保障局始终致力于维护医保基金的安全和有效运行，确保每一分钱都用于人民的健康福祉。近期，桂林市医保部门加大对医保违规行为的查处力度，旨在通过曝光典型案例，警示和震慑潜在的违规行为，保障医保基金的合理使用。
典型案例一：医药公司违规使用医保基金
2024年3月11日，兴安县医疗保障局对广西鸿翔一心堂药业有限公司兴安县广场店药店进行日常监督检查，发现该药店存在将不得纳入基金支付范围的中药饮片使用医保基金、串换药品违规结算情况。进一步通过医保数据核查和药店的自查报告，该药店将不得纳入基金支付范围的中药饮片燕窝纳入基金支付，涉嫌26人次，违规医保结算10154.8元；另串换药品1人次，违规结算1391.50元，上述共涉及违规使用医保基金11546.3元。兴安县医疗保障局依据《桂林市医疗保障定点零售药店服务协议》规定，对药店串换药品违规结算情况进行了相关处理，处理结果如下：约谈药房负责人，责令该药房进行内部整顿并限期报送整改报告；解除医保服务协议；退回上述违规使用医保费用11546.3元；通报、公开曝光药店违规行为。
典型案例二：药店违规使用医保基金
2023年11月8日灵川县百信药店被投诉举报有将非医保药品串换成医保药品进行结算的行为，经灵川县医疗保障局调查核实，该店在2023年1月至11月9日期间进行医保结算过程中有以下违规行为：1、将保健品蛋白质粉串换成太子参和云芝饮片（破壁）结算;2、将“搬兵救主”、“中医专家豆豆清”等非医保药品串换成医保药品结算;3、共有56单医保结算明细和销售明细不相符，其中53单云芝饮片和太子参医保有结算数据，销售系统无数据或只有进行了退单处理的数据。兴安县医疗保障部门根据 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）款、第（六）款；第三十九条第（三）款的相关规定作出如下处理决定： 1、约谈相关负责人，责令改正;2、责令退回违规使用的医保基金7100.94元，处以违规金额1倍的罚款7100.94元，另根据《桂林市医疗保障定点零售药店服务协议》（2023年版）第三十条第二款：违反协议第六条第（四）款、第十六条未实时传输或不按甲方规定传输参保人员购药、结算等相关信息的。决定对该店作出约谈、限期整改，追回违规医保结算费用30031.32元，中止医保协议1个月的处理。
典型案例三：乡镇卫生院违规骗取医保基金
2024年8月5日晚21时26分至22时10分，平乐县医疗保障局对平乐县青龙乡卫生院住院病人的在院情况进行了夜间检查。经现场查看住院登记册、住院病人一览表及住院病历,该院登记住院病人为17人，实有9名病人在院，8名登记住院病人未在院。经核实该乡镇卫生院存在病人挂床住院的行为。平乐县医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》(中华人民共和国主席令第三十五号)、《关于印发广西基本医疗保险就医管理暂行办法的通知》(桂人社发〔2017]6号)、《关于印发广西基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(桂人社发〔2017)8号)及《关于印发广西基本医疗保险医疗费用结算暂行办法的通知》(桂人社发[2017]12号)的相关规定，对该卫生院作出如下处理决定：责令该乡镇卫生院将违规使用医保基金12066.95元退回医保基金专户；对乡镇卫生院主要负责人进行约谈；将当事人违规使用医保基金线索移送平乐县纪委监委。
典型案例四：村卫生室违规使用医保基金
2023年灵川县医疗保障局在工作中发现九屋镇九屋村委卫生室存在本人未到该卫生室就诊而医保有刷卡结算等情况，经调查核实，发现该村委卫生室存在协助患者用家属社保卡就诊结算等违规行为，涉嫌诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，2023年11月25日由灵川县医疗保障局批准立案。经查明当事人在2021年至2023年4月开展门诊诊疗服务过程中有协助患者用家属社保卡进行就诊结算的违法行为，涉及费用结算119人次，涉及违规金额6459.03元。灵川县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第（一）款规定，对当事人作出如下处理决定：退回涉及违法违规骗取的医疗保障基金6459.03元，并处以2倍的行政处罚12918.06元。同时将该问题线索移交灵川县纪委监委，2024年9月，县纪委监委给予九屋镇某村委卫生室主要负责人党内警告处分。
典型案例五 ：乡镇卫生院违规骗取医保基金
恭城瑶族自治县医疗保障局于2024年1月15日至2024年2月4日对西岭镇中心卫生院进行了调查，发现该卫生院在诊疗过程中存在患者挂床住院违规行为，造成医保基金损失合计51166.44元，其中职工基本医疗保险3865.19元，城乡居民医疗保险47301.25元。恭城瑶族自治县医疗保障局依照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（一）款之规定、《广西壮族自治区医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行）》第十五条裁量基准作出如下处理决定：1、责令该卫生院立即改正上述违法行为，并退回违法违规使用的医疗保险基金51166.44元。2、处以违法违规使用的医疗保障基金1.3倍的罚款，即66516.37元。3、约谈单位主要负责人。
上述针对医保基金“跑、冒、滴、漏”的违规案例不仅造成了医保基金的损失，更严重损害了广大参保人民的利益。桂林各级医保部门将持续加大对医保基金违规使用的查处力度，坚决打击各类医保违法违规行为，确保医保基金作为人民群众“看病钱、救命钱”的安全运行。
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