办理结果分类：A市医保函〔2023〕8号
关于2023年桂林市政协六届三次会议
总第084号（教文卫体类39号）提案答复的函
张超群等委员:
收到您及其它几位代表《关于完善医保支付方式，满足群众就医需求，促进医院发展的建议（提案）》，我局领导高度重视提案，多次召开党组会以及召集相关业务科室进行专题研究，现对提案涉及几个方面的内容答复如下：
（一）关于统一桂林职工医保及居民医保点值。居民医保基金池不足，可以通过调剂资金、提高缴费比例、降低报销比例等方式解决，不让医院因为点值原因、非个人原因区别对待病人。
根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（2020年2月25日）中提出“职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。”因此两个医保基金统筹使用、统一核算，违反了国家有关基金管理的规定。从纵向来看，职工医保经过十多年的发展，现在是有结余，但这是一种结构性结余，目前参加职工医保的大多数处于劳动年龄阶段，正在缴费并且所需医疗费用少，随着人口老龄化，退休职工将越来越多，基本医疗费用将大幅增长，职工医保基金的支付将面临较大压力，目前的结余是为未来支付风险作准备的。由于这个方面涉及到国家和自治区的现行政策、我们市一级没有调整权限方面的建议。
（二）对于本地新技术新方法，设立专项基金扶持，促进本地医疗技术不断发展，造福本地百姓。
您提出的建议很好，目前我们也在这方面探索了一些做法：一是完善我市多元复合式医保支付方式。对罕见病SMA患者使用“诺西那生钠注射液”治疗病例按项目付费，不计入DRG病组付费，同时要求医疗机构加强医疗费用管控，防控不合理治疗行为，保障医疗服务质量。二是支持中医药发展。探索符合中医药服务特点的 DRG 付费方式，出台按疗效价值付费政策，促进中医药事业的发展，鼓励医疗机构在确保医疗服务质量前提下提供和使用适宜的中医药服务，目前有异位妊娠病（输卵管妊娠）、血栓性外痔、混合痔等17个病种实行疗效价值付费，即执行中西医同病同价政策，鼓励促进了中医药的使用，实现“患者少花钱、医院增收入、医保减支出、中医得发展”多方共赢。为了更好地发挥中医药治疗的特色，助力中医药事业发展；对解放军924医院、中医医院、兴安界首骨科医院申报的院内制剂进行调研了解，我局积极推动包括消癖口服液、小儿银黄退热洗剂等药品纳入医保支付，这些制剂疗效好，价格合理，在桂林地区使用了三十年以上，深受百姓喜欢。三是适应新发展，助力医疗新技术推广应用。为加快数字化建设，结合“互联网+医疗健康”产业发展，从医保政策上给予支持，助推桂林市“医学影像数据中心”建设、国家区域医疗中心建设运营等工作目前进展顺利。四是在2022年度年终清算中，针对FL39（经皮瓣膜植入或修复术） 、BD29 （神经刺激器植入或去除术）等典型新技术新方法超费导致的高倍率病组，采用如下清算方案：如各医疗机构该病组亏损的按发生金额的95%拨付、盈利的则按年终点值清算拨付。以南溪山医院2022年医保年终清算为例，支持该医疗机构新技术新方法超费补偿金额1549万元。
（三）对于疑难危重病例，设立专项补助机制，解决三甲医院后顾之忧。
我们通过调查研究、研究给予一定的政策上倾斜。例如对AH11、AH15病组均为予以呼吸机支持治疗或 ECMO （人工体外膜肺）治疗的这类危重病例，考虑到医疗机构无法制定明确的临床路径，无法像普通病例做到有效控费的实际情况，如果医保按病组费用平均值作为付费标准，那么承担重症病例多且病情重的医疗机构超支压力明显升高，重症科发展受到限制，因此给予以上两个病组按项目付费；再例如对住院大于60天的病例（非床日付费病例），通常是由于病情比较复杂才导致住院时间较长，费用也较常规病例明显升高，如果按 DRG 入组，医院亏损非常严重，长此以往，将影响医疗机构收治该类患者的积极性，患者的利益也必将受到损害，由于我们的DRG 付费适用于急性住院病例，长期住院的病例是不适合按 DRG 付费的，因此给予以上病例按项目付费。
（四）对于一些特需的、高端的医疗服务项目，设置好基本医保限价，在患者知情同意情况下，根据自身经济情况，如果选择了特需的、高端的医疗服务项目，超过限价的部分患者自己承担，超限价费用也不纳入DRG支付标准总额。
我市结合桂林市实际，在充分考虑补偿成本和患者承受能力等情况的基础上，对我市新增医疗服务项目开展情况进行调研，将符合相关规定的新诊疗技术及时投入到群众的医疗服务中，临时新增医疗服务项目的实施主体由全市三级甲等公立医疗机构扩大至全市三级、二级公立医疗机构，开展的新增临时医疗服务项目价格需要医疗机构承诺不高于外省（自治区、直辖市）该项目的现行最低价格公示后即可执行。截至目前全市公立医疗机构临时新增医疗服务项目备案227项，初审报自治区审批31项，推动我市患者及早享受先进的医疗技术服务。
（五）通过减少预留风险金比例、利用调剂金和历年医保结余等方式，充实DRG结算基金池，设立更多专项补偿与扶持机制，促进医疗机构健康有序发展。
根据自治区关于做好2022年度两定机构年度清算费用拨付工作的统一部署，我市多次召开行政机关和经办中心一起参加的清算工作研究分析会、协调会，充分考虑医疗机构反映的各类问题，先后两次听取医疗机构合理建议，根据“以收定支，收支平衡，略有结余”的清算原则，我们结合本统筹区医保基金收支情况，最大限度的对医疗机构进行了支持，并对高（低）倍率病例、由于DRG分组方案不完善导致的QY组、大于60天的病例等特殊情形进行补偿，最终全市有职工DRG病例的222家医疗机构职工医保待遇支付差为正的达219家，占比98.65%，有城乡居民DRG病例的232家医疗机构居民医保待遇支付差为正的达201家，占比86.64%，真正实现了“医、保、患”三方共赢，
2、下一步在支付方式改革工作推进中，我们将在2022年的基础上继续探索多元复合式医保支付方式；进一步优化经办工作，月度点值测算更精准、在年初或年中组织相关专家磋商讨论DRG特殊结算方式，让医疗机构对医保支付方式能够进行合理准确的预判。
特此以上回复。感谢您对我们医疗保障工作的关注与支持！
桂林市医疗保障局
2023年7月31日
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