一、平乐县潘某梅使用他人医疗保障凭证为其雇工冒名就医骗保案
2021年11月，平乐县医保局接到群众反映，称其住院资料在就诊医院无法查询。经平乐县医保局进一步调查发现，2018年平乐县居民潘某梅雇用吴某进（非参保人）在施工时发生意外，吴某进不慎跌伤，潘某梅使用其叔叔潘某山（特困户）的身份信息为吴某进办理了两次住院手续，违规报销医疗保险基金和医疗救助基金共计58528.64元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定，平乐县医保局处理结果如下：1.追缴潘某梅违规报销的全部医疗保险基金和医疗救助基金58528.64元；2.约谈涉事医院平乐县人民医院和平乐昭州医院领导和相关责任医护人员，责令院方自查整改，并对相关责任人员进行处理；3.对潘某山提供本人身份证件交由他人冒名使用的违法行为进行约谈和警示教育；4.将潘某梅就医骗保违法线索依法移送公安机关进行侦办。目前，损失的医疗保险基金和医疗救助基金58528.64元已全部追回。潘某梅涉嫌欺诈骗保的违法行为，经平乐县人民法院审理认定构成诈骗罪，判处有期徒刑三年三个月，并处罚金人民币一万元。
二、恭城瑶族自治县参保人江某基因检测报告被人为篡改案
2022年8月，桂林市医保局和桂林市公安局根据国家医保局和公安部转交线索进一步调查发现，恭城瑶族自治县参保人江某2020年在健路医学检验机构基因检测报告被人为篡改用于骗取治疗相关特殊慢性病使用，共骗取医保基金支出9014.8元。目前桂林市公安局象山分局已正式立案调查，涉嫌篡改基因检测报告的2名嫌疑人覃某某、龚某某均被取保候审。
三、资源县参保人李某冒用他人医疗保障凭证就医骗保案
2022年1月，资源县医疗保障局根据审计反馈结果进一步调查发现，该县参保人李某在其丈夫死亡后仍使用其夫的医疗保障凭证和门诊特殊慢性病治疗卡购药供其哥哥使用，违规使用医保基金1174.42元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，资源县医保局处理结果如下：1.约谈和警示教育李某和李某哥哥；2.责令其退回违规使用的医保基金，并依法处以2倍行政罚款。目前，损失的医保基金1174.42元已追回，2倍行政罚款2348.84元已全部缴纳。
四、兴安县参保人李某冒用他人医疗保障凭证就医骗保案
2022年5月，兴安县医保局根据该县医疗保障服务中心日常监管线索进一步调查发现，该县城乡居民参保人李某在其弟弟死后一直冒用其弟弟慢性病卡就医购药，涉及违规使用医保基金18304.81元，居民大病保险资金3271.46元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，兴安县医疗保障局处理结果如下：1.责令李某退回骗取的医保基金18304.81元，居民大病保险资金3271.46元；2.暂停李某医疗费用联网结算6个月，暂停时间为2022年7月1 日-2022年12 月31 日；3.约谈教育李某；4.保留对此案可能发生的其他违规行为进一步追责权力。
五、平乐县参保人员欧某旺冒用他人医疗保障凭证就医骗保案
2022年3月，平乐县医保局依据审计反馈结果进一步调查发现，参保人员欧某旺冒用其已过世的奶奶方某英慢性病卡在阳安乡卫生院开“高血压病（高危组）”慢病药，涉及总医药费用144.8元，医保基金支付141.78元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定,平乐县医保局处理结果如下：1.对欧某旺进行约谈和警示教育，责令其退还全部违规报账款；2.给予欧某旺暂停医保联网结算三个月（2022年2月24日到2022年5月24日）；3.对当事医生进行约谈，责令阳安乡卫生院自查整改，并对相关责任人员进行处理。
六、灌阳县参保人刘某冒用他人医疗保障凭证就医骗保案
2022年5月，灌阳县医保局根据审计反馈结果进一步调查发现，该县参保人员刘某冒用其已过世家属文某慢性病卡在中国人民解放军联勤保障部队第924医院、灌阳县人民医院和灌阳镇卫生院等定点医疗机构多次就诊取药，共骗取医保基金和医疗救助基金469.24元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，灌阳县医保局处理结果如下：对刘某进行约谈和警示教育，责令其退还全部违规金额469.24元。
七、荔浦市参保人欧某冒用他人医疗保障凭证就医骗保案
2022年5月，荔浦市医保局根据审计反馈结果进一步调查发现，该市参保人员汤某冒用其已过世家属彭某慢性病卡在荔浦市人民医院先后6次就诊取药，共骗取医保基金和医疗救助基金1376.88元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定,荔浦市医保局处理结果如下：1.对汤某进行约谈和警示教育，责令其退还全部违规金额1376.88元；2.对荔浦市人民医院及当事医生进行约谈并责令限期整改。
八、永福县罗锦镇养老院冒用他人医疗保障凭证就医骗保案
2021年11月，永福县医保局根据审计反馈结果进一步调查发现，永福县罗锦镇养老院工作人员利用已过世五保户韦某慢性病卡先后4次到永福县人民医院开“高血压（高危组）”等慢性病药，给患同种慢性病的养老院其他老人使用。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，永福县医保局处理结果如下：1、对永福县罗锦镇养老院相关人员进行约谈和警示教育，并责令退还违规金额730.31元；2、对永福县人民医院及当事医生进行约谈并责令限期整改。
九、阳朔县参保人李某意外伤害退还医保基金案
2021年3月，参保人李某因被同学用铅笔不慎戳伤眼睛，导致眼角膜穿孔后在广西壮族自治区南溪山医院眼科住院，自述“在家写作业时滑倒，右眼不慎被手上的铅笔戳伤”，医院予以按医保结算，医保基金支付金额3113.10元。2022年4月1日由于与第三方存在纠纷，其父主动向阳朔县医疗保障事业管理中心说明情况并提交退回医保基金申请。阳朔县医疗保障事业管理中心依法依规对李某住院期间报销的医保基金3113.10元予以追回。
十、平乐源头健民医院未核对就诊人员身份信息被处理案
2022年3月，平乐县医保局依据审计反馈结果，进一步调查发现，参保人员钱某武于2020年11月过世，次月在平乐源头健民医院住院信息系统显示仍有住院就诊记录，其中医保基金和医疗救助基金支付2464.02元。依据《桂林市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，平乐县医保局处理结果如下：1.追缴全部违规金额2464.02元；2.给予平乐源头健民医院全县通报批评；3.责成平乐源头健民医院对相关责任人员进行处理。
文件下载：
关联文件：