“桂林惠民保”产品详情

一、产品名称 本产品为“桂林惠民保”城市定制型社保补充医疗保险。 二、保障计划 三、保险责任 （一）基本医疗保险范围内住院医疗费用，年度免赔额1.5万元。 在保险合同有效期内，被保险人经定点医疗机构诊断并接受住院治疗，对于被保险人实际支出的符合桂林市基本医疗保险范围内的住院医疗费用，在扣除当地基本医疗保险、城乡居民大病保险、职工大额统筹、公费医疗等其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的住院医疗保险责任免赔额后，对其余额按本合同约定的住院医疗保险责任给付比例给付住院医疗保险金。 1、参保人（健康及非既往症人群）：桂林市基本医疗保险统筹地区定点医疗机构就医年度基本医保最高支付限额以内部分赔付比例为60%、年度基本医保最高支付限额（含）以上部分赔付比例为70%；桂林市基本医疗保险统筹地区外异地定点医疗机构就医年度基本医保最高支付限额以内部分赔付比例为50%、年度基本医保最高支付限额（含）以上部分赔付比例为60%； 2、参保人（既往症人群）：桂林市基本医疗保险统筹地区定点医疗机构就医年度基本医保最高支付限额以内部分赔付比例为40%、年度基本医保最高支付限额（含）以上部分赔付比例为50%；桂林市基本医疗保险统筹地区外异地定点医疗机构就医年度基本医保最高支付限额以内部分赔付比例为30%、年度基本医保最高支付限额（含）以上部分赔付比例为40%； 3、保险理赔金额上限：保险人对被保险人基本医疗保险范围内住院医疗费用补偿金总额以100万元为限，一次或累计赔付住院医疗费用补充医疗保险金金额达到100万元时，保险人对该被保险人的该项保险责任终止。 （二）基本医疗保险范围外住院医疗费用，年度免赔额2万元。 在保险合同有效期内，被保险人经定点医疗机构诊断并接受住院治疗，对于该被保险人实际支出的符合桂林市基本医疗保险范围外的住院医疗费用，在扣除当地基本医疗保险、城乡居民大病保险、职工大额统筹、公费医疗等其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及合同约定的住院医疗保险责任免赔额后，对其余额按合同约定的住院医疗保险责任给付比例给付住院医疗保险金。 1、参保人（健康及非既往症人群）：赔付比例30％； 2、参保人（既往症人群）：赔付比例10％； 3、保险理赔金额上限：保险人对被保险人基本医疗保险范围外住院医疗费用补偿金总额以100万元为限，一次或累计赔付住院医疗费用中自费药品及自费材料费用总额达到100万元时，保险人对该被保险人的该项保险责任终止。 （三）特定药品费用（20种），年度免赔额2万元。 在保险合同有效期内，被保险人实际支出的医疗必需且合理的特定药品费用，在扣除当地基本医疗保险、城乡居民大病保险、职工大额统筹、公费医疗等其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的特定药品保险责任免赔额后，对其余额按本合同约定的特定药品保险责任给付比例给付特定药品保险金。 1、参保人（健康及非既往症人群）：桂林市基本医疗保险统筹地区定点医疗机构就医赔付比例60％、桂林市基本医疗保险统筹地区外异地定点医疗机构就医赔付比例为 50%； 2、参保人（既往症人群）：桂林市基本医疗保险统筹地区定点医疗机构就医赔付比例40％、桂林市基本医疗保险统筹地区外异地定点医疗机构就医赔付比例30%； 3、特定药品费用报销须同时满足以下条件： （1）特定药品须同时符合《桂林惠民保特定药品目录》中所列示的商品名、通用名、生产厂家和适用症； （2）该特定药品须由二级及以上大陆定点医疗机构专科医生（见释义）开具处方，且为被保险人当前治疗必需的药品； （3）每次特定药品处方剂量不超过1个月。 4、保险理赔金额上限：保险人对被保险人特定药品费用补偿金总额以100万元为限，一次或累计赔付特定药品费用总额达到100万元时，保险人对该被保险人的该项保险责任终止。
四、关于保险期间的约定 保险期间以就医时间（入院日期）为准： （1）同一次就医（指一次出入院结算），在保单责任起期（2023年1月1日）以前入院，在保单责任起期及以后出院的，保险人仅承担保险责任起期至该次治疗结束的费用。 （2）同一次就医，在保单责任期内入院，在保单责任终期（2023年12月31日）被保险人治疗仍未结束的，保险责任自保险期间届满之时终止。 五、既往症定义 既往症指在保险责任生效之前被保险人已经知道或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下几方面：一是已有明确诊断，长期治疗未间断；二是已有明确诊断，治疗后未完全消失，有间断治疗情况；三是已有明确诊断，但未予治疗；四是未明确诊断和治疗，但症状明显且持续存在。以下6类属于约定的既往症： （一）肿瘤类：恶性肿瘤（含淋巴瘤、白血病）—重度；指恶性细胞不受控制地进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD—10）的恶性肿瘤范畴。 （二）肝肾疾病类：严重慢性肾衰竭、肝硬化、严重慢性肝衰竭；严重慢性肾衰竭指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。 （三）心脑血管及糖脂代谢疾病类：冠心病、心肌梗死、心绞痛、肺源性心脏病、心脏瓣膜病、心房/心室扑动或颤动、风湿性心脏病、心肌病、先天性心脏病、心力衰竭、慢性心功能不全（心功能Ⅲ级及以上）；脑梗死、脑出血（外发性、非创伤性）、蛛网膜下腔出血、帕金森病；3级高血压；糖尿病且伴有并发症（指胰岛素依赖型糖尿病（1型糖尿病）或2型糖尿病，且伴有局部并发症（含心脏、肾脏、脑血管、视网膜、周围血管病变、周围神经病变、糖尿病足或视网膜并发症）。 （四）肺部疾病类：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭。 （五）器官移植：各种器官移植。 （六）其他：骨髓异常增生综合征、系统性红斑狼疮，再生障碍性贫血，溃疡性结肠炎，类风湿性关节炎、瘫痪、关节置换翻修术、罕见病（2018版《第一批罕见病目录》） 六、责任免除 （一）基本医疗保险范围内住院医疗费用的责任免除 1、因下列任一情形导致被保险人桂林市基本医疗保险范围内住院费用支出的，保险人不承担给付保险金责任： （1）被保险人未参加桂林市基本医疗保险（含城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）或已在异地参保基本医疗保险但不符合桂林新市民标准的； （2）不在桂林市基本医疗保险定点医疗机构或桂林市基本医疗保险认可的医疗机构住院发生的医疗费用； （3）被保险人参加桂林市基本医疗保险，但未经桂林市基本医疗保险结算的； （4）应由工伤、生育保险支付的范围； （5）应由第三人负担的医疗费用； （6）应由公共卫生负担的医疗费用； （7）在境外或港、澳、台地区就医的医疗费用； （8）体育健身、养生保健消费、健康体检的费用； （9）投保人对被保险人的故意行为以及被保险人自伤、违法、酗酒、吸毒、酒驾。 2、本合同约定的免赔额。 （二）基本医疗保险范围外住院医疗费用的责任免除 1、因下列情形导致被保险人桂林市基本医疗保险范围外住院费用支出的，保险人不承担给付保险金责任： （1）被保险人未参加桂林市基本医疗保险（含城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）或已在异地参保基本医疗保险但不符合桂林新市民标准的； （2）不在桂林市基本医疗保险定点医疗机构或桂林市基本医疗保险认可的医疗机构住院发生的医疗费用； （3）被保险人参加桂林市基本医疗保险，但未经桂林市基本医疗保险结算的； （4）应由工伤、生育保险支付的范围； （5）应由第三人负担的医疗费用； （6）应由公共卫生负担的医疗费用； （7）在境外或港、澳、台地区就医的医疗费用； （8）体育健身、养生保健消费、健康体检的费用； （9）投保人对被保险人的故意行为以及被保险人自伤、违法、酗酒、吸毒、酒驾。 2、保健药品及未纳入医保目录的维生素、营养品。 3、口腔正畸类、口腔种植类、眼耳鼻整形术及其他各类美容整形类项目。 （三）对于使用保险合同约定的特定药品的被保险人，如存在下列情形的，保险人不承担给付保险金责任： 1、被保险人未经医生处方用药； 2、使用未获得中国国家药品监督管理局许可或批准上市的药品或药物； 3、特定药品处方的开具与中国国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量不符； 4、相关医学材料不能证明特定药品对被保险人所罹患的疾病治疗有效； 5、进行未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗； 6、在中国大陆境外（见释义）的国家或地区接受治疗。 七、释义 （一）基本医疗保险：是指我国的基本医疗保障，包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。 （二）新市民：是指因本人创业就业、子女上学、投靠子女等原因来到城镇常住，未获得当地户籍或获得当地户籍不满三年的各类群体，包括但不限于进城务工人员、新就业大中专毕业生等。 （三）住院：指被保险人确因临床需要，正式办理入院及出院手续，并确实入住医院正式病房接受治疗的行为过程，但不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院，以及休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。 （四）医保目录范围内的医疗费用：是指被保险人就诊发生的实际医疗费用扣除医保目录范围外的自费费用后的医疗费用。 （五）医保目录范围外的医疗费用：指被保险人本次就医所发生的医疗费用中按照有关规定不属于医保目录范围内而全部由个人支付的费用。本产品责任范围内的医保目录范围外的医疗费用不包括责任免除约定的情形发生的医疗费用。 （六）年度基本医保最高支付限额：指一个自然年度（1月1日至12月31日）内统筹基金支付医疗费用的最高限额。 （七）起付线：即年度免赔额。指在一个保单年度内由保险人和被保险人事先约定，损失额在规定数额之内，被保险人自行承担损失，保险人不负责赔偿的额度。本项目产品起付线为保单年度内累计免赔额。 （八）专科医生: 指同时满足以下四项资格条件的医生 1、具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》； 2、具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册； 3、具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》； 4、在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。 八、保单撤销、退保 1、参保人可在“桂林惠民保”保单生效日期前申请撤单，所支付保费不计利息全额退回。 2、若投保人在参保期后申请退保，保险合同对被保险人所承担的保险责任自投保人申请退保日终止。自收到解除合同申请之日起30日内向您退还本合同的现金价值。现金价值＝已收保费x（1％-25％）x（1-m／n），其中，m为已生效天数，n为保险期间的天数，经过日期不足一日的按一日计算。若被保险人已发生任何保险金给付或已发生本合同约定的保险事故但尚未给付保险金的，投保人不得要求解除本合同。 九、《桂林惠民保特定药品目录》 说明： 1、请留意目录内各药品对应的商品名及生产厂家信息，确定您使用的药品的商品名、通用名、支付范围等同时符合上表中的约定。 2、为了更好的向被保险人提供保障，结合市场变化情况，本产品保留对《桂林惠民保特定药品目录》调整的权力，如有调整将在桂林惠民保项目微信公众号公示。 十、《“桂林惠民保”特定药品指定药店》 说明： 为更好的向被保险人提供保障，其他药店信息请关注“桂林惠民保”微信公众号。本产品保留对上述药店的调整权力，还请以“桂林惠民保”微信公众号最新发布内容为准。